台灣衛福部急轉彎，於 2/2 宣布原訂 3/1 上路的DRG將暫緩實施，交由下任政府決定，第一線醫師齊聲讚好。這個有關「健保如何給付住院病人的制度」最近引起大家的關心和探討，是一個好現象。
下面這篇 中國時報記者魏怡嘉的特稿 報導得很詳實。請大家先看看。
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宣布才短短5天，原訂3月1日上路的DRGs（住院診斷關聯群）支付制度就喊卡，然國內並非頭一遭實施DRGs，此次卻遭受強大的阻力，一方面因為這次上路的項目較過去多很多，另一方面，衛福部錯估局勢，在時值看守內閣又有新國會民意產生之際，執意實施爭議制度，才會引來新國會朝野立委的杯葛，醫界也就順勢阻擋，衛福部弄得自己灰頭土臉，DRGs也成了炮灰。
國內自2010年即開始實施DRGs，前二階段共實施401項，此次新增1262項，幅度之大遠超過前兩次總合。
根據健保署統計，DRGs的實施在414家醫院當中，有326家的給付是增加的，86家減少，2家沒有影響，換句話說，實施DRGs的大部分醫院反而是賺錢的，但為何這次擴大上路，卻反遭抗拒呢？
因為過去DRGs實施項目以外科手術為主，病患手術完住院復原天數較可以預期，問題較小，但這次新實施的項目，則多為內科項目，以肺炎為例，一個單純的肺炎可能併發其他重症，不僅增加照顧難度，住院天數也可能上升，最後醫院所花的醫療費用，可能高於DRGs包裹支付的金額，超過部分會被打8折，導致醫院賠錢。
DRGs付費方式框到醫院身上，醫院為了管理，就會轉框到醫師身上，最後形成醫師不得不挑病患的壓力，複雜病患變成人球，醫師承擔第一線責任，這就難怪這次出來發聲抗議的醫師多於醫院。
認真去看DRGs，不是沒有優點，為了不讓醫院衝量去吃健保，DRGs可以導向論質計酬，也就是依醫療品質給予給付。由於DRGs是住院包裹給付，醫院若將病患照顧得好，病患早一天出院，醫院所花費的醫療費用愈低，醫院就可以自這個包裹定額給付中賺到更多的錢，當然，在此同時，也可能產生病患尚未痊癒就被趕出院的弊端，這些都是健保署要去配套監測避免發生的。
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再解釋一下什麼是 DRG(Diagnosis Related Group) 「診斷關聯群」：如前所說，DRG 是一種新的健保給付住院治療費用的方式，有別於傳統的Fee-for-Service（論工計酬）制度。
論工計酬的方式在商業或其他行業可以行得通，但不一定適用於醫療上。以上篇報導中提到的肺炎為例，很少有病人會到醫院跟醫生說：「大夫，我有右上葉細菌性肺炎，需要住院。」
這個病人或許有發燒而且全身無力等症狀，如果碰到一個聰明能幹的醫生，馬上診斷出他患了肺炎，對症下藥，效果良好，兩三天就出院了。萬一碰上個庸醫，看了半天不知是什麼毛病，不只抽血大小便檢查，而且超音波以及電腦掃描等，住院三天才發現是肺炎，又再住了一個禮拜才出院。
如果根據論工計酬的制度，健保給付給第一個醫生和醫院 「兩萬元」，而付給第二家醫院和醫生 「廿萬元」。這樣合理嗎？當然這是個極端的例子，但是點出了「完全論工計酬」用在醫療上之不可行。
1970年代美國醫學界開始研究這個問題，耶魯大學的學者提出了
這種 DRG制度，也就是「同病同酬」的給付方式。1980年代Medicare(老人與殘障醫療保險）開始實施DRG住院醫療給付制度。到現在已經做了好多次修正（見下圖），目前稱為「病症預付評估專案」( Inpatient Prospective Payment System )。
其間經歷了激烈的討論，而且會繼續爭辯下去。
全民健保經費來自國民稅收和所繳保費，有責任提供國民一個有效率，有水準，可以安心而且能夠永續經營的保險制度。所以一定要有一個公平合理，同時又能促進醫療品質的給付制度。
不僅在美國，歐洲許多國家以及日本韓國也都採用類似DRG的制度。台灣從2010年也開始在較無爭議的醫療項目實施DRG制。
DRG並不只是一個給付制度，也可用來收集各個醫院的醫療資料，比較各種治療方式和結果，找出更有效的治療共識。
我覺得台灣健保勢必要實施DRG以及其他非以量計酬，而是以品質計酬的給付制度。目前的爭議是因為設計不全，配套不足，時間不對，沒有充分和基層醫療人員溝通，就匆促上路之故。
如果能藉著這個機會，大家更關心健保的種種問題，促進健保的改革，那就是全民之幸了。
Photo credits: ahima.org / Philadelphia-reflection.com
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